Contratar um Plano de Saúde para sua empresa não é tarefa simples. Entenda o que significam coparticipação, carências, regras, coberturas mínimas, abrangências, desligados e afastados.

 

Contratar um Plano de Saúde Empresarial para seus funcionários pode não ser a tarefa mais simples. A complexidade do setor, as regras da Agência Nacional de Saúde – ANS, as escolhas necessárias e os altos custos envolvidos tornam este processo confuso.

Pensando nisso buscamos esclarecer os principais itens para você, empresário ou gestor de RH, fazer melhores escolhas ao contratar ou reavaliar seu Plano de Saúde.

 

Contratação de Planos de Saúde

 

A contratação de convênio médico em geral pode ser realizada por quatro perfis diferentes:

  • Plano de Saúde Empresarial PME: empresas de 2 a 99 vidas (sócios, funcionários e dependentes), tabela de preços fixada por faixa etária e percentual de reajuste definido pela operadora;
  • Plano de Saúde Empresarial PJ: empresas acima de 100 vidas (sócios, funcionários e dependentes), preço e condições variáveis e reajustes negociados entre as partes;
  • Plano de Saúde Adesão: plano coletivo gerenciado por administradora para entidades de classes profissionais (sindicatos ou associações) com reajuste determinado pela operadora;
  • Plano de Saúde Individual/Familiar: contratado por pessoa física, com valor fixo e reajustes controlados pela ANS, redução de oferta pelas operadoras.

Consulte nossos especialistas em benefícios para verificar os melhores Planos de Saúde para necessidade da sua empresa.

Estes são os itens mais importantes para contratação do Plano de Saúde:

Regras na Contratação

Coberturas

Abrangência

Coparticipação

Carências

Funcionários Afastados

Manutenção para Ex-funcionários

Elegibilidades

Regras na Contratação de Planos de Saúde

 

Regras na Contratação de Planos de Saúde

 

Todas as Operadoras e Planos de Saúde precisam ser registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão público federal responsável pela regulamentação dos planos privados de saúde. Para registro foram estabelecidas normas e avaliados diversos critérios técnicos para padronizar os produtos, resguardar direitos e deveres entre as partes e garantir qualidade esperada.

A Lei nº 9.656/98 estabelece os critérios de contratação e padroniza os contratos firmados a partir de janeiro de 1999, que representam mais de 90,1% dos contratos vigentes.

Consulte também sobre a Legislação de Planos de Saúde.

 

Coberturas dos Planos de Saúde

Os Planos de Saúde contam com cobertura mínima obrigatória estabelecida pela ANS chamada Rol de Procedimentos – uma lista de procedimentos que garante grande parte das necessidades médicas.

O Rol é a lista mínima de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir para assegurar a prevenção, diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Respeitar o Rol é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei. Desde 2010, a lista é atualizada a cada dois anos para garantir o acesso ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento das doenças através de técnicas que possibilitem o melhor resultado em saúde, sempre obedecendo critérios científicos comprovados de segurança, eficiência e efetividade.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar – FenaSaúde, o Rol de cobertura mínima obrigatória já contempla 91% da lista de procedimentos da Associação Médica Brasileira. Desta forma, ficam desassistidos apenas procedimentos especiais.

Segundo a FenaSaúde, o Rol já contempla 91% da lista de procedimentos.

Consulte o Rol de Procedimentos ANS.

 

Abrangência dos Planos de Saúde

Os Planos de Saúde definem sua área geográfica de atendimento entre:

  • Plano de Saúde Regional – Grupo de Municípios: são definidas previamente uma ou mais cidades para atendimento do beneficiário. A Operadora se responsabiliza pelo atendimento apenas nesta área de cobertura. Costuma ser um plano com preço menor devido à restrição de rede e controle de custos. Ideal para quem não viaja. O atendimento e coberturas são integrais;
  • Plano de Saúde Estadual: definida Unidade Federativa previamente. A Operadora se responsabiliza por atendimento em qualquer município deste Estado. Oferece mais cidades de atendimentos que na contratação por Grupo de Municípios;
  • Plano de Saúde Nacional: oferece cobertura em todo o país. Normalmente é a preferência dos colaboradores, pois não há restrição geográfica dentro do território brasileiro.

Escolher o Seguro de Saúde com abrangência ideal para sua empresa significa atender todos sem desperdiçar recursos.

Pode ser desnecessário contratar um plano nacional se a empresa não tem filial e a necessidade é atender localmente. Igualmente, a escolha pode ser errada se for contratado plano regional quando há pessoas que fazem viagens nacionais com frequência.

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Coparticipação nos Planos de Saúde

 

Coparticipação nos Planos de Saúde

 

Os planos com coparticipação preveem a participação do usuário no custeio de gastos assistenciais, ou seja, é um valor pago pelo beneficiário do Plano de Saúde após utilização de um procedimento como consulta, exame ou internação. Esta cobrança é adicional à mensalidade.

O valor de coparticipação varia em cada operadora e plano e será cobrado conforme utilização. O percentual proposto normalmente é entre 10% a 50% do custo com o procedimento, conforme tabela de preços definida pela operadora.

Por exemplo, uma consulta eletiva custa em média R$ 80,00 cada; no Plano de Saúde com coparticipação de 20% será cobrado valor de R$ 16,00 por cada consulta. Em caso de internação só pode ser cobrado valor fixo por evento.

Planos de Saúde com coparticipação costumam ter valor da mensalidade menor, por dois motivos:

  1. Valor cobrado do usuário aumenta arrecadação pela operadora (prêmio pago);
  2. Serve como fator moderador, pois inibe utilizações indevidas ou desnecessárias.

A existência de coparticipação não interfere na cobertura ou em outras características do convênio médico, que terá as mesmas garantias do plano sem coparticipação.

Importante também consultar a convenção coletiva da categoria, pois muitas entidades estabelecem limites de coparticipação. Quando não especificado, a empresa fica livre para definir a política desejada.

Antes de optar pelo modelo com ou sem coparticipação, avalie individualmente o perfil, as necessidades e a frequência com que as pessoas utilizam o Plano de Saúde.

Verifique também particularidades e todas as condições do contrato e consulte nossos especialistas em benefícios para ajudar na avaliação.

 

Carências dos Planos de Saúde Empresariais

 

Carências dos Planos de Saúde Empresariais

 

Na contratação do convênio médico podem ser consideradas carências pela Operadora de Saúde; trata-se de um tempo de espera necessário para utilização do plano.

As condições de carências dependem do tipo de contrato e são regulamentadas pela Resolução Normativa RN 200/09 da ANS.

As carências de Planos de Saúde são adotadas para evitar que o plano seja contratado apenas no surgimento de doenças ou necessidades, o que elevaria o custo assistencial em geral.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

  • Urgência e emergência: 24 horas;
  • Consultas, exames, internações e cirurgias: até 180 dias;
  • Parto: até 300 dias*;
  • Doenças ou Lesões Preexistentes: até 24 meses.

* Excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional.

Plano Empresarial com até 29 vidas: é permitido exigir carências. No entanto, caso a sua empresa já possua Seguro de Saúde Empresarial, muitas operadoras consideram que as carências já foram cumpridas e assim podem realizar a ‘compra de carência’, que é a redução do prazo máximo exigido pela ANS.

A redução depende de avaliação da nova operadora no momento da contratação e varia conforme cada uma. A comprovação pode ser feita pela ‘Carta de Permanência’ emitida pela operadora atual.

Plano Empresarial com 30 vidas ou mais: isento por lei de carências para todas as pessoas elegíveis incluídas no ato da contratação. Durante vigência também estão livres de carências as inclusões realizadas nos primeiros 30 dias da contratação;

Consulte previamente nossos especialistas em Planos de Saúde.

1 – Carências para Doenças ou Lesões Preexistentes

São consideradas Doenças Preexistentes as patologias conhecidas previamente à assinatura do contrato. Infelizmente há muitas doenças silenciosas e assintomáticas, que impossibilitam reconhecimento em fase inicial.

Caso existam pessoas no ato da contratação com Doença ou Lesão Preexistente (DLP), a seguradora de saúde não poderá negar aceitação, mas pode recorrer a duas condições: Cobertura Parcial Temporária – CPT (carência de até 24 meses conforme Art. 11 da Lei nº 9.656/98) ou Agravo (acréscimo na mensalidade).

As condições para DLP são regulamentadas pela RN 162/07.

A boa-fé é um dos princípios do contrato de Planos de Saúde; assim, quando solicitado é imprescindível a transparência nas informações dos colaboradores. A omissão de doença já diagnosticada pode ser considerada fraude e eximir a cobertura.

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2 – Carência em Convênio de Saúde – Cobertura Parcial Temporária – CPT

A Cobertura Parcial Temporária – CPT é uma carência de até 24 meses para utilização do plano em procedimentos relacionados à doença declarada. É normalmente vinculada a procedimentos, exames ou tratamentos de alta complexidade e alto custo.

Esta condição não poderá ser relacionada caso ocorra dissociação entre a doença e o atendimento. Por exemplo, identificada doença cardíaca e se condicionada CPT ao beneficiário, caso ocorra uma queda acidental em que a pessoa precise de atendimento ortopédico este receberá cobertura normal.

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3 – Agravo no contrato de saúde

O agravo é um acréscimo na mensalidade para receber assistência completa, em alternativa à CPT.

Para calcular a mensalidade é realizado cálculo atuarial prevendo riscos e expectativas de utilização assistencial. Quando identificada caso severo de custo elevado, pode ser oferecido como opção o agravo no preço para viabilizar cobertura, porém não é um recurso obrigatório e sim uma alternativa pela operadora.

O agravo permitirá cobertura total do plano, garantindo direito a procedimentos de alta complexidade e cirurgias relacionados a doença.

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Plano de Saúde para Funcionários Afastados

Plano de Saúde para Funcionários Afastados

 

É comum empresas possuírem funcionários afastados pela Previdência Social – INSS por motivo de doença, tratamento ou invalidez. Assim, mesmo não estando em suas atividades, estas pessoas têm o contrato de trabalho suspenso, porém permanecem com vínculo empregatício.

Importante à empresa dar manutenção do Plano de Saúde ao funcionário afastado; a suspensão ou cancelamento do plano pode incorrer problemas judiciais.

Por desconhecimento ou tentativa de redução de custos há empresas que excluem o funcionário afastado, porém esta ação não encontra nenhum amparo legal e, no entendimento jurídico, o colaborador não pode ser prejudicado justamente quando mais precisa deste serviço.

Há diversos pareceres favoráveis à manutenção do Plano de Saúde para funcionários afastados e decisões unânimes, como demonstra a Súmula 440 do TST.

Para atendimento de todos os funcionários, ativos ou inativos (afastados), a empresa contratante precisa informar integralmente os dados solicitados pela operadora com transparência para garantir que o grupo seja plenamente coberto.

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Manutenção do Plano de Saúde para Ex-funcionários

Manutenção do Plano de Saúde para Ex-funcionários

 

Uma boa gestão empresarial obriga avaliação constante dos colaboradores; assim, é inevitável substituir ou alterar pessoas, seja por desempenho ou reestruturação interna.

Caso sua empresa estipule que o funcionário pague uma parte da mensalidade do Plano de Saúde Empresarial (contribuição), precisará oferecer a continuidade do plano ao usuário demitido sem justa causa ou aposentado. Esta determinação é prevista pelos Art. 30 e 31 da Lei 9.656 e regulada pela RN 279/11.

A extensão do convênio médico busca trazer para este beneficiário maior tranquilidade e segurança ao poder permanecer no plano empresarial em momento de fragilidade pessoal após desligamento da empresa. A política se estende ao grupo familiar, ou seja, é permitida manutenção também aos dependentes do Seguro de Saúde.

As condições para permanência no Plano Coletivo Empresarial é que o demitido sem justa causa faça opção em até 30 dias da data de desligamento e pague o valor integral da mensalidade. A cobrança é realizada diretamente pela operadora ao ex-colaborador, sem intermediação da sua empresa.

O tempo de permanência ao demitido no Plano Empresarial equivale a um terço do tempo de contribuição, com prazo mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses. Ao aposentado o tempo é de um ano a cada ano de contribuição e vitalício após 10 anos. Perde-se o direito de permanecer ao plano caso o ex-empregado volte a trabalhar em outra empresa.

A manutenção do Plano de Saúde Empresarial é mais uma vantagem ao colaborador em caso de contribuição deste e, se adotada, motivo de valorização da política de benefícios empresarial.

É importante ter o auxílio de um especialista para avaliar e escolher melhor.

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Elegibilidades nos Convênios Médicos Empresariais

 

Elegibilidades nos Convênios Médicos Empresariais

 

São as regras de aceitação determinadas pelas operadoras e empresas para definir o perfil das pessoas a participarem do Plano de Saúde Empresarial. Em geral, são elegíveis aos planos empresariais:

  • Sócios comprovados;
  • Funcionários CLT;
  • Dependentes:
    • Cônjuge ou companheiro;
    • Filhos solteiros/enteados (pode haver limite de idade);
  • Estagiário, Aprendiz.

Via geral de regra os prestadores de serviços (PJ) ou agregados (pai, mãe, avôs, sobrinho) têm restrição ou não são aceitos e cada seguradora ou operadora estabelece critérios próprios para decidir.

A elegibilidade também é determinada pela política interna da empresa, que pode liberar ou restringir acesso ao Plano de Saúde. As regras devem ser claras e precisas para não gerar dúvidas ou decisões subjetivas. Nossa recomendação é estruturar elegibilidade universal (para todos), por cargos funcionais ou regiões geográficas.

Dependendo do segmento de atuação, a convenção coletiva da categoria também pode determinar o fornecimento do plano de assistência médica e, assim, estabelecer regras próprias para eleger as pessoas candidatas a receber o plano ou a política de dependentes, entre outros itens. É válido sempre consultar seu acordo coletivo para observar alguma particularidade.

Consulte nossos especialistas em benefícios para verificar os melhores Planos de Saúde para necessidade da sua empresa.

Fontes: ANS/TST/FenaSaúde.

 

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