Entenda como funciona a Coparticipação nos Planos de Saúde e faça a melhor escolha para sua empresa.

Não é fácil apontar o Plano de Saúde mais adequado, pois são várias características e condições a serem consideradas.

Entre as principais escolhas no ato da contratação está em optar pelo plano com ou sem coparticipação. Afinal, qual escolher?

As operadoras oferecem atualmente os produtos nas duas opções, em ambas não há interferências nas coberturas ou direitos.

Entenda como funciona e como fazer a melhor escolha logo abaixo.

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1. O que é a coparticipação?

 

Coparticipação nos Planos de Saúde

 

Coparticipação é um modelo de financiamento dos convênios médicos que prevê participação do beneficiário nos custos do plano, com função de conscientizar o usuário e evitar desperdícios na utilização.

Assim, os planos de saúde com coparticipação preveem além da mensalidade, a cobrança pela utilização. Desta forma, quem utiliza a assistência médica com mais frequência terá despesas superiores a quem utiliza com menos frequência.

Podem ser considerados para coparticipação:

  • Consultas eletivas (agendadas);
  • Consultas em pronto socorro;
  • Exames simples;
  • Exames complexos;
  • Procedimentos diversos;
  • Terapias (fisioterapia, por exemplo);
  • Internações.

Os itens de coparticipação acima variam conforme cada operadora e plano; existem contratos que cobram apenas por consultas, outros cobram pela maioria dos procedimentos.

Qualquer coparticipação precisa ser previamente acordada e constar em contrato.

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2. Modelos de Coparticipação do Plano de Saúde

As operadoras de saúde oferecem dois modelos diferentes de coparticipação:

I. Coparticipação por Percentual da Despesa:

Proporcional ao custo do procedimento. Varia entre 10% a 50% conforme definido na contratação.

Os tipos de procedimentos são padronizados conforme duas tabelas: Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).

Seus valores são estipulados por cada operadora, baseados nos próprios custos com seus prestadores de serviço (hospitais, clínicas, laboratórios).

Veja como exemplo um contrato com 20% de coparticipação.

Tabela da operadora:

  • Consultas eletivas: R$80,00 -> Coparticipação = R$16,00
  • Consultas em pronto socorro: R$100,00 -> Coparticipação = R$20,00

Buscando não comprometer a capacidade de pagamento de seus beneficiários, algumas operadoras definem junto com o percentual um valor limite de coparticipação (teto), sendo uma proteção ao cliente.

Exemplo: consulta com coparticipação de 50% limitado a R$40,00, assim, se o percentual ultrapassar o valor limite, será cobrado o valor definido.

Coparticipação por Percentual:

Vantagem: modelo proporcional torna a coparticipação mais equilibrada entre a operadora e cliente, pois o preço acompanha o custo.

Desvantagem: oscilação dos valores conforme tabela da operadora, não sendo possível prever os preços exatos.

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II. Coparticipação por Valor Fixo:

Cobrança por evento, predefinido no ato da contratação.

Por exemplo:

  • Consultas eletivas: R$25,00.
  • Exames simples: R$6,00.
  • Fisioterapia: R$20,00.

 

Coparticipação por Valor:

Vantagem: valores claros e conhecidos previamente.

Desvantagem: a operadora de saúde já considera os valores dos procedimentos em 12 meses, assim, no valor de coparticipação calculado está incluída inflação médica futura e margem de cálculo. Além disso, os cálculos realizados pela operadora são desconhecidos pelo cliente.

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3. Vantagens de adotar a coparticipação

 

Vantagens da coparticipação

 

Já que haverá cobrança pela utilização além da própria mensalidade, é necessário que existam vantagens para a adoção da coparticipação.

Sim, existem vantagens!

Redução da mensalidade: há planos que chegam a 20% de redução com coparticipação comparados aos sem coparticipação.

Fator moderador: a cobrança ao usuário o torna mais consciente e responsável, o que pode inibir má utilização do benefício (reduzir frequência e fraudes). Em geral este fator diminui a utilização e mantém a sinistralidade mais equilibrada.

Preços dos prestadores: a rede credenciada de hospitais, clínicas e laboratórios oferece melhores condições comerciais às operadoras de saúde em comparação ao pagamento particular devido o volume de clientes das operadoras. A tabela de preços chega a uma diferença de 5 vezes entre o preço cobrado das operadoras e preço particular, gerando uma condição de coparticipação interessante ao usuário.

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4. Desvantagem da coparticipação

Devemos considerar que cada pessoa tem uma necessidade e frequência de uso do convênio médico. Algumas utilizam o benefício quase todos os meses enquanto outras passam longos períodos sem valer-se da assistência (o que não é recomendável).

Essa oscilação no uso faz com que a cobrança de coparticipação seja diferente para cada pessoa; desta forma haverá uma tarefa administrativa para lançar mensalmente os valores individuais na folha de pagamento.

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5. Limites da coparticipação do Plano de Saúde Empresarial

Embora a coparticipação seja permitida legalmente, não há limites técnicos legais para cobrança.

A recomendação é que exista equilíbrio entre o valor de coparticipação e a capacidade de pagamento do beneficiário, ou seja, a parte do colaborador seja significativa para ele e também acessível para não impossibilitar o uso do convênio médico quando necessário.

Caso sua empresa siga algum acordo coletivo deve se ajustar para coparticipação da categoria.

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6. Faça a melhor escolha sobre coparticipação de Planos de Saúde

 

Melhor escolha sobre coparticipação de Planos de Saúde

 

Conhecidos os detalhes da coparticipação queremos ajudar a você escolher melhor.

Consideramos duas avaliações complementares entre si para sua melhor escolha: análise técnica e financeira. Confira detalhes abaixo.

I.  Análise Técnica

Considera-se o perfil do grupo e condições: idade, sexo, nível de instrução, ramo de atividade da empresa, necessidades especiais, frequência e tipos de uso do convênio atual, modelo do plano (contributário ou não), limites sindicais, entre outros dados.

Por exemplo: pessoas com idade mais avançada tendem a utilizar mais o convênio médico, assim, se o grupo predominantemente tiver essa característica, a assistência será mais utilizada e a coparticipação será menos vantajosa ao cliente.

Cada item mencionado acima precisa ser considerado e, a partir destas informações, tem-se o diagnóstico sobre o perfil do grupo e utilização do convênio médico.

Peso: 50% de relevância na escolha de coparticipação.

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II. Análise Financeira

Desenvolvemos essa técnica para tornar a escolha mais clara e direta.

A coparticipação estabelece uma cobrança pelo uso de cada procedimento e em troca oferece ao cliente final redução da mensalidade. Assim, consideramos o percentual de desconto oferecido entre o plano com e sem coparticipação.

Em nossos estudos encontramos reduções entre 6% a 20% da mensalidade nos planos com coparticipação. Enquanto isso, a coparticipação média é de 17% do valor dos procedimentos.

Necessário considerar que nem todos os procedimentos incidem coparticipação. Além disso, segundo estudo do IESS, as internações possuem alto custo e representam 61% dos gastos assistenciais, no entanto, esta cobrança ocorre por evento.

Assim, consideramos três faixas de desconto:

  • Ruim: desconto da mensalidade entre 6% a 9,99%, desconsidere;
  • Boa: desconto da mensalidade entre 10% a 14,99%, considere;
  • Ótima: desconto da mensalidade acima de 15%, considere muito.

 

Desconto mensalidade Plano de Saúde com coparticipação

 

Peso: 50% de relevância na escolha de coparticipação.

Ambas as análises, tanto técnica quanto financeira, precisam ser consideradas.

Com estes critérios tornamos a escolha mais objetiva e assertiva.

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Conclusão

A decisão de escolher um Plano de Saúde com ou sem coparticipação leva em conta diversas variáveis. Cada empresa e cada pessoa tem as suas próprias necessidades e características e por isso não existe uma resposta única.

É importante ter o auxílio de um especialista para avaliar e escolher melhor.

Consulte nossos especialistas em benefícios para verificar os melhores Planos de Saúde para necessidade da sua empresa.

 

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